口腔外科李俊瑩醫師的研究室

淺談Zygoma implant生物性併發症(上)

至今第一支Zygoma implant植在人體算來也已經25年，最早發展的目的是為了幫助顏面骨折，腫瘤切除後上顎缺損患者重建。而後應用在一般民眾嚴重萎縮上顎骨的成功，因而也逐漸佔有一席之地。Zygoma implant擁有許多優勢，可以咬合重建治療時間縮短至一天，避免長時間等待及補骨，甚至在患者沒有上顎骨情況下也可以藉由zygoma implant達到初級穩定度進行重建。對全口速定植牙一日重建這個術式而言簡直是如虎添翼。成功率方面，外文文獻截至2012年統計共2131根植體，有著98.1%的成功率。(Aparicio, Manresa et al. 2014)

但是如果Zygoma implant成功率這麼高，理應各間醫院診所充斥著zygoma implant植體才對，而筆者現在我就不會不自量力寫這篇文章在這麼多前輩前獻醜了。因Zygoma implant屬於比較進階的技術，學習曲線長，需要相關手術經驗才能減少併發症發生。

跟以往早期Zygoma implant手術技術有所不同，漸漸地從原本全身麻醉才能做的術式，演變到鎮靜麻醉甚至局部麻醉皆可施行。原本2階段手術，進化至1階段手術並立即負載，成功率反而更高。植體咬合出口位置由以往顎側肥厚易造成不適，改良技術後置入靠近頰側因此更接近齒槽骨脊，假牙製作更加方便，伴隨患者術後感受也舒適了許多。

但為什麼這根植體給人長久以來有著令人相知恨晚的感動，卻又有望之卻步的心情。這是因為手術難度較高，傷口範圍較一般植牙手術大，探究其原因就是擔心過程中會發生術中併發症。如何減少併發症發生，我想這就要從它所在解剖構造位置及手術技巧演進講起。

從解剖構造來說，Zygoma bone為中顏面部最寬闊緻密的骨頭，也是咬合力傳導的重要支架。但是它的鄰居卻有不可輕忽的構造，包括眼眶及下眼眶神經，內側有內上顎動脈，外側則有顏面神經。任何一個構造影響到，往往會造術後一些併發症。

查一查文獻還真的有人打到眼眶。(Davo and Pons 2013)   

Davo這個group藉由extrasinus approach方法植入zygoma implant。術中Drilling方向錯誤但馬上修正，幸好只有擦傷眼眶，只造成結膜下出血。症狀隨著時間過去漸漸復原。

另外一篇(Reychler and Olszewski 2010)有一例zygoma implant植入腦袋的病例報告，作者是藉由intrasinus approach方式途中為了卡住posterior sinusal wall以及pterygoid plates來達到初級穩定度，誤入歧途偏入了顱底。這個作法應該是pterygoid implant。患者頭痛了三個月拍了MRI才發現問題所在。這名患者拒絕治療，結果是無疾而終。這篇文章也告訴我們一個啟示，我們要相信患者的主訴，如果有疑慮應當立即拍個電腦斷層確認一下。

因此，專業手術醫師的經驗是非常重要的。還要有相關解剖知識才能避免影響解剖構造。

生物性併發症

文獻回顧，最易發生的併發症為鼻竇炎（sinusitis），可高達26.6%， 其次為soft tissue infection or gingivitis, paresthesia (infraorbital or zigomaticofacialis nerves), oro-antral fistula, subcutaneous malar emphysema, nasal bleeding, facial hematoma, lip burning等。Two-stage protocol又比one-stage protocol更易sinusitis。手術方式不同，發生sinusitis機會也有所不同。

Classical technique

1990年第一支 zygomatic fixture由P-I Branemark用classical technique藉由Le Fort I incision植入(Branemark, Grondahl et al. 2004)，作者在靠近upper-lateral sinus wall開窗推開鼻竇黏膜，不管鼻竇黏膜的完整性情況下植入zygoma fixture，患者發生recurrent sinusitis機會為14%。這4位患者藉由Inferior meatal antrostomy解決recurrent sinusitis。 後續相關文獻藉由此種方法發生sinus infection的機會約0%~26.6%，也有少數造成oro-antral fistula，gingivitis, local infection, nasal bleeding等併發症。

Sinus slot technique

(Stella and Warner 2000)使用sinus slot technique藉由crestal incision方法及磨slot開窗改良原本的classic approach，好處是開窗的範圍比較小，翻瓣範圍比較小，開窗的方向也可以幫助導引drill植入zygoma，但也是不管鼻竇黏膜的完整性下植入。相較classical technique 有著更多的bone-implant contact，術後腫脹較低，implant head也更靠近crestal ridge。(Penarrocha, Garcia et al. 2007, Davo, Malevez et al. 2008) 此種方法發生sinus infection機會約2.4%~9.5%。其餘併發症包含臉部Ecchymosis 及oro-antral fistula等。

Exteriorized approach  

Migliorança在2006年首先提出又稱作“extramaxillary implants” or “extrasinus zygomatic implants” ， 藉由crestal incision方法靠著lateral sinus wall植入zygoma implant，特點是不需要特別開窗翻開sinus membrane。如果有sinus membrane perforation的位置也位於更upper-posteiror的位置。適合用在pronounced buccal concavities。相較先前提到兩種手術技巧，有著手術侵犯性更小，手術時間減少，併發症減少及植體出口位置更靠近crestal ridge的好處。(Aparicio, Ouazzani et al. 2010, Chow, Wat et al. 2010, Miglioranca, Sotto-Maior et al. 2012)這三篇paper患者中皆沒有發生sinus infection情況。

以上是文獻上最常使用三種方法都有著98%以上的成功率。(Chrcanovic, Pedrosa et al. 2013) 

Dr. Paulo Maló 在2008年pilot study提出新式手術方法及新式植體(Malo, Nobre Mde et al. 2008)。與以往不同的是，特點在於這個手術方法是只有靠zygoma bone當作anchorage，其餘部分只有soft tissue覆蓋，傷口範圍縮小，腫脹減少，患者術後恢復較以往快速。Sinus membrane disruption也只會發生在upper-posteiror部分。

於是2015年Dr. Paulo Maló 發表352位患者共747支zygomatic implants(Malo, de Araujo Nobre et al. 2015) 回顧性研究。以患者人數計算的cumulative survival rate為98.2%，以implant數目計算七年cumulative survival rate為94.4%。其中一位患者喪失四支zygoma implant。而發生sinus infection機率：7% (26 patients) 。其中1位合併發生oro-antral fistula。26位患者中21位術前已知曾診斷出sinusitis。因此術後更易造成sinusitis。

這樣聽來，術前有sinusitis患者術後發生sinusitis也似乎是合情合理。筆者因此認為術前ostiomeatal complex通暢與否，及有無sinusitis病史絕對是施行zygoma implant方式最重要的考量之一。若考量到sinusitis高風險的患者，可施行extramaxillary technique不進入鼻竇腔，讓sinus membrane不會有破損的機會。

統計文獻上發生sinusitis機會0%~26.6%，其中又以發生在classical technique機會較高。因此(Becktor, Isaksson et al. 2005) 有一篇文獻其中50位患者預防性施行lower antrostomy來預防sinusitis發生，發生率sinusitis降低為7.5%。

Classic two stage protocol發生機會平均6.6%, immediate function protocol平均2.8%(Aparicio, Manresa et al. 2014)。Two stage protocol比較高的原因可能是癒合期戴著活動假牙使得牙肉下的植體不易骨整合，又有一說是二次手術及abutment經常置換導致周邊軟組織不易密合。(Davo, Malevez et al. 2008)

會導致sinusitis發生的原因可能是 sinus membrane在maxilla level破損，導致口腔細菌移入鼻竇腔內。因此extrasinus technique 或 extramaxillary technique可以讓sinus membrane在maxilla level保留比較完整，減少oro-antral fistula及sinusitis發生的機會。如果剛好處在palatal bone比較薄情況下，使用 intrasinus approach可能會因為鑽洞術中誤差，導致palatal bone洞口擴大造成口腔與鼻竇更容易相通。 

各種手術技巧成功率相當，如果有得以選擇，當然是選擇問題最小的方式進行。見到市面上新式zygoma implant逐漸推層出新，有著不同植體表面處理及設計，其實不難想像答案逐漸呼之欲出。新的植體系統已大幅減少過去文獻可能產生的併發症，民眾可安心接受此項治療。

（續下篇）

Zygomatic implant: from Nobel Biocare

圖片引用來源

1. Aparicio, C., C. Manresa, K. Francisco, P. Claros, J. Alandez, O. Gonzalez-Martin and T. Albrektsson (2014). "Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes, and the zygomatic success code." Periodontol 2000 66(1): 41-58.

2. Chrcanovic, B. R., A. R. Pedrosa and A. L. Neto Custodio (2013). "Zygomatic implants: a critical review of the surgical techniques." Oral Maxillofac Surg 17(1): 1-9

3. Malo, P., A. Nobre Mde and I. Lopes (2008). "A new approach to rehabilitate the severely atrophic maxilla using extramaxillary anchored implants in immediate function: a pilot study." J Prosthet Dent 100(5): 354-366

4. Branemark, P. I., K. Grondahl, L. O. Ohrnell, P. Nilsson, B. Petruson, B. Svensson, P. Engstrand and U. Nannmark (2004). "Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results." Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 38(2): 70-85.

5.Rodriguez-Chessa, J. G., S. Olate, H. D. Netto, J. Shibli, M. de Moraes and R. Mazzonetto (2014). "Treatment of atrophic maxilla with zygomatic implants in 29 consecutives patients." Int J Clin Exp Med 7(2): 426-430.